BERUFSUNFÄHIGKEITSVERSICHERUNG

für die Leistungs- und Antragsprüfung


Nachprüfung


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Unwirksamkeit eines rückwirkend befristeten Anerkenntnisses, Umdeutung in uno-actu-Entscheidung

BGH, Urt. v. 31.8.2022 - IV ZR 223/21

1. In der Berufsunfähigkeitsversicherung kann der Versicherer ein befristetes Anerkenntnis nicht rückwirkend für einen abgeschlossenen Zeitraum abgeben. Zeitlich befristete Anerkenntnisse können nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für die Vergangenheit ausgesprochen werden.

2. Offen bleibt, ob im Einzelfall etwas anderes gelten kann, wenn der Versicherungsnehmer erst nach Ende der Berufsunfähigkeit Versicherungsleistungen beantragt und so gegebenenfalls die Leistungspflicht des Versicherers durch sein eigenes Verhalten verlängern könnte, wenn man diesen an der Notwendigkeit einer Änderungsmitteilung festhielte.

3. Der Versicherer ist auch ohne Abgabe eines Leistungsanerkenntnisses immer an die eine Leistungseinstellung regelnden Versicherungsbedingungen (Nachprüfungsverfahren) gebunden. Das gilt auch dann, wenn die Berufsunfähigkeit zwischenzeitlich weggefallen ist und kann nicht durch ein rückwirkend befristetes Anerkenntnis umgangen werden.

4. Die Umdeutung eines unwirksamen befristeten Anerkenntnisses für einen vergangenen Zeitraum in ein unbefristetes Anerkenntnis mit gleichzeitiger Nachprüfungsentscheidung ist gemäß § 140 BGB möglich.


Kein Recht des Berufsunfähigkeitsversicherers zur Abgabe eines rückwirkend befristeten Anerkenntnisses, Umdeutung in uno actu

BGH, Urt. v. 23.2.2022 - IV ZR 101/20, jurisPR-VersR 2022, Anm. 1 Neuhaus = VersR 2022, 500 = MDR 2022, 567 = BeckRS 2022, 4042

1. Die in AVB vorgesehene Möglichkeit, ein Anerkenntnis für bis zu zwölf Monate zu befristen, gefährdet den Vertragszweck nicht i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, weil der Versicherer sein Leistungsversprechen nicht in gewichtigem Umfang zurücknimmt.

2. In der Berufsunfähigkeitsversicherung kann der Versicherer ein befristetes Anerkenntnis nicht rückwirkend für einen abgeschlossenen Zeitraum abgeben.* Zeitlich befristete Anerkenntnisse können nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht für die Vergangenheit ausgesprochen werden. Dies folgt aus dem durch Auslegung ermittelten Zweck von § 173 Abs. 2 S. 1 VVG (vorläufige Regelung unsicherer Sachverhalte nur mit Wirkung für die Zukunft).

3. Offen bleibt, ob im Einzelfall etwas anderes gelten kann, wenn der Versicherungsnehmer erst nach Ende der Berufsunfähigkeit Versicherungsleistungen beantragt und so gegebenenfalls die Leistungspflicht des Versicherers durch sein eigenes Verhalten verlängern könnte, wenn man diesen an der Notwendigkeit einer Änderungsmitteilung festhielte.

4. Der Versicherer ist auch ohne Abgabe eines Leistungsanerkenntnisses immer an die eine Leistungseinstellung regelnden Versicherungsbedingungen (Nachprüfungsverfahren) gebunden. Das gilt auch dann, wenn die Berufsunfähigkeit zwischenzeitlich weggefallen ist und kann nicht durch ein rückwirkend befristetes Anerkenntnis umgangen werden. Der Versicherungsnehmer bedarf auch in derartigen Fällen des Schutzes durch das Nachprüfungsverfahren und die dort erforderliche nachvollziehbare Begründung des Versicherers für den Entfall seiner Leistungspflicht (entgegen Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, 4. Aufl., Kap. 12 Rn. 43, 45.)

5. Zur Erfüllung der Mindestvoraussetzungen einer nachvollziehbar begründeten Einstellungsmitteilung wegen einer Gesundheitsverbesserung kann es genügen, dass der Versicherer dem Versicherten unverkürzt ein Gutachten zugänglich macht, aus dem er seine Leistungsfreiheit herleiten will, und - soweit noch erforderlich - in seiner Mitteilung ergänzend aufzeigt, dass die Gegenüberstellung der Ergebnisse des Gutachtens mit den Feststellungen und Bewertungen, die der Versicherer seinem Leistungsanerkenntnis zugrunde gelegt hat, eine Besserung ergeben hat.

6. Die Umdeutung eines unwirksamen befristeten Anerkenntnisses für einen vergangenen Zeitraum in ein unbefristetes Anerkenntnis mit gleichzeitiger Nachprüfungsentscheidung ist gemäß § 140 BGB möglich.



Umgang mit Privatgutachten zur BU im Gerichtsverfahren – Besonderheit Nachprüfungsverfahren

BGH, Beschl. v. 26.2.2020 - IV ZR 220/19, jurisPR-VersR 2020, 4/Anm. 2 = BeckRS 2020, 3532

  • Legt eine Partei ein medizinisches Gutachten vor, das im Gegensatz zu den Erkenntnissen des gerichtlich bestellten Sachverständigen steht, so ist vom Tatrichter besondere Sorgfalt gefordert. Er darf in diesem Fall - wie auch im Fall sich widersprechender Gutachten zweier gerichtlich bestellter Sachverständiger - den Streit der Sachverständigen nicht dadurch entscheiden, dass er ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung einem von ihnen den Vorzug gibt. Einwände, die sich aus einem Privatgutachten gegen das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen ergeben, muss das Gericht ernst nehmen, ihnen nachgehen und den Sachverhalt weiter aufklären. Wenn der gerichtlich bestellte Sachverständige weder durch schriftliche Ergänzung seines Gutachtens noch im Rahmen seiner auch ohne Antrag der beweispflichtigen Partei möglichen Anhörung die sich aus dem Privatgutachten ergebenden Einwendungen auszuräumen vermag, muss der Tatrichter im Rahmen seiner Verpflichtung zur Sachaufklärung gemäß § 412 ZPO ein weiteres Gutachten einholen.
  • Stellt der Berufsunfähigkeitsversicherer im Nachprüfungsverfahren die anerkannten Leistungen wegen einer Gesundheitsverbesserung des Versicherungsnehmers ein, so wird der Anspruch des Versicherers auf Gewährung rechtlichen Gehörs (Art. 103 Abs. 1 GG) verletzt, wenn das Gericht die Gesundheitsverbesserung aufgrund eines eingeholten gerichtlichen Sachverständigengutachtens als nicht bewiesen ansieht, weil sich der Gutachter nicht mit entgegenstehenden Ausführungen in einem vom Versicherungsnehmer eingeholten Privatgutachten auseinandersetzt. In einem solchen Fall muss das Gericht ein neues Gutachten einholen.
  • Eine weitere Gehörsverletzung liegt darin, wenn das Gericht seine Entscheidung auf das aus seiner Sicht unzureichende gerichtliche Gutachten stützt, ohne sich mit Ausführungen in einem vom Versicherer vorgelegten Privatgutachten auseinanderzusetzen.



Erfordernis einer Änderungsmitteilung bei fehlendem Anerkenntnis, gebotenes Anerkenntnis


BGH, Urt. v. 18.12.2019 - IV ZR 65/19, r+s 2020, 222 = VersR 2020, 276 = BeckRS 2019, 35520 = MDR 2020, 292

  • Ein Versicherer kann auch dann, wenn er kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben hat, den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügenden Änderungsmitteilung geltend machen (Festhaltung BGH, 13. März 2019, IV ZR 124/18, NJW 2019, 2385)
  • Eine Änderungsmitteilung ist auch dann erforderlich, wenn die zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen ein befristetes Anerkenntnis erlauben.
  • Bei einer Nachprüfung auf Basis eines gebotenen Anerkenntnis ist im Rahmen der Änderungsmitteilung der Gesundheitszustand der versicherten Person, der dem gebotenen Anerkenntnis hätte zugrunde gelegt werden müssen, dem späteren Gesundheitszustand gegenüberzustellen.
  • Das Erfordernis einer Änderungsmitteilung setzt nicht voraus, dass die Ablehnung des Anerkenntnisses durch den Versicherer schuldhaft oder treuwidrig erfolgte. Es kommt allein darauf an, ob ein Anerkenntnis objektiv geboten war, weil bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bereits vorlag.
  • Erklärt der Versicherer die Leistungseinstellung hilfsweise, bindet er sich damit nicht an eine bestimmte Bewertung des Gesundheitszustands in einem gerichtlichen Gutachten oder zuvor bestrittenen Befunden.
  • Ein Anerkenntnis ist nicht geboten, wenn der Versicherer wegen eines Verhaltens des Versicherungsnehmers oder Versicherten nach dem Versicherungsfall, insbesondere einer Obliegenheitsverletzung, leistungsfrei bleibt (hier verneint).

 


Einkommensvergleich bei konkreter Verweisung im Nachprüfungsverfahren: Ist ein Hochrechnen des früheren Einkommens erforderlich?

BGH, Urt. v. 26.6.2019 - IV ZR 19/18, r+s 2019, 472 = VersR 2019, 1001 = BeckRS 2019, 14293

  • Bei dem für die Verweisbarkeit des Versicherten auf eine andere berufliche Tätigkeit gebotenen Einkommensvergleich ist das vor Geltendmachung der Berufsunfähigkeit tatsächlich erzielte Einkommen grundsätzlich nicht auf den Vergleichszeitpunkt fortzuschreiben.
  • Die Lohn- und Gehaltsentwicklung im Ursprungsberuf nach Eintritt des Versicherungsfalles hat bei einem Einkommensvergleich im Nachprüfungsverfahren grundsätzlich außer Betracht zu bleiben, weil es entscheidend auf die Sicherstellung der individuellen bisherigen Lebensumstände ankommt und die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht die künftige Verbesserung dieser Lebensumstände sichert.
  • Bei schwankenden Einkommen im Ausgangsberuf – etwa durch zeitweise Arbeitslosigkeit oder kurzzeitigen Berufswechsel – darf kein fiktives Einkommen auf Basis der Haupttätigkeit als Ausgangspunkt für eine Vergleichsbetrachtung errechnet werden, weil es für die die Lebensstellung entscheidend ist, was tatsächlich regelmäßig monatlich an Einnahmen zur Verfügung stand und ein fiktives Einkommen die Lebensstellung nicht prägen kann.
  • Die Klausel: „Die Verweisung auf eine andere Tätigkeit ist ausgeschlossen, wenn das jährliche Einkommen 20% oder mehr unter dem Einkommen im zuletzt ausgeübten Beruf liegt; sollte die herrschende Rechtsprechung künftig nur geringere Einkommensreduzierungen für zumutbar erachten, so ziehen wir diese heran“ enthält keine Regelung, nach der die Verweisung auf eine Tätigkeit, in der das jährliche Einkommen weniger als 20 % unter dem Einkommen im zuletzt ausgeübten Beruf liegt, stets wirksam wäre. Sie ist so auszulegen, dass bei geringeren Einkommenseinbußen eine Verweisung nicht ausgeschlossen ist. Ob die Verweisung darüber hinaus auch wirksam ist, bestimmt die Klausel dagegen nicht.



Einstellungsmitteilung ist auch beim gebotenen Anerkenntnis erforderlich; rückwirkend befristetes Anerkenntnis bei zwischenzeitlichem Wegfall der BU

BGH, Beschl. v. 13.3.2019 - IV ZR 124/18, r+s 2019, 395 = NJW 2019, 2385 = BeckRS 2019, 8595

  • In der Berufsunfähigkeitsversicherung kann ein Versicherer auch dann, wenn er kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben hat, den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit nur durch eine den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügende Änderungsmitteilung geltend machen (im Anschluss an BGH BeckRS 9998, 76757). Auch wenn der Versicherer kein Leistungsanerkenntnis abgegeben hat, ist er daher bei Wegfall der zunächst eingetretenen Berufsunfähigkeit an die eine Leistungseinstellung regelnden Versicherungsbedingungen gebunden. Der Versicherungsnehmer bedarf auch in derartigen Fällen des Schutzes, den ihm die in einem Nachprüfungsverfahren zu liefernde nachvollziehbare Begründung des Versicherers für das Entfallen seiner Leistungspflicht bietet.
  • Ob im Einzelfall etwas anderes gilt, wenn der Versicherungsnehmer erst nach Ende der Berufsunfähigkeit Versicherungsleistungen beantragt und so gegebenenfalls die Leistungspflicht des Versicherers durch sein eigenes Verhalten verlängern könnte, wenn man diesen an der Notwendigkeit einer Änderungsmitteilung festhielte (so OLG Karlsruhe VersR 2007, 344 [juris Rn. 35]), bleibt offen.
  • Die Gegenüberstellung des früheren und des aktuellen (verbesserten) Gesundheitszustandes ist im Fall einer Klage nicht deswegen ausgeschlossen, weil es mangels Anerkenntnis oder gerichtlicher Entscheidung keine Feststellung eines Gesundheitszustands gäbe, mit dem der spätere Zustand im Rahmen einer Änderungsmitteilung verglichen werden könnte. Der Gesundheitszustand, der einem gebotenen Anerkenntnis hätte zugrunde gelegt werden müssen, kann sich aus einem gerichtlichen Sachverständigengutachten ergeben.
  • Erlauben die Versicherungsbedingungen ein befristetes Anerkenntnis, beschränkt sich der Anspruch des Versicherungsnehmers auf Abgabe des gebotenen Anerkenntnisses nicht rückwirkend auf den tatsächlichen Zeitraum einer inzwischen beendeten Berufsunfähigkeit, weil der Versicherer aus der maßgeblichen Perspektive ex ante darüber zu entscheiden hat, ob und für welchen Zeitraum er ein befristetes Anerkenntnis abgibt.
  • Macht der Versicherungsnehmer mangels Anerkenntnis des Versicherers seine Ansprüche im Wege der Klage geltend und führt dort den Nachweis bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit, steht dem Versicherer im selben Rechtsstreit der Beweis offen, dass und ab welchem Zeitpunkt die Voraussetzungen für eine Herabsetzung oder Einstellung der Leistungen nach der für das Nachprüfungsverfahren geltenden Versicherungsbedingungen eingetreten sind. Das ändert nichts an der Erforderlichkeit einer Änderungsmitteilung. Eine außergerichtliche Erklärung ist nicht erforderlich, da eine Änderungsmitteilung auch in einem während des Rechtsstreits übermittelten Schriftsatz des Versicherers zu sehen sein kann. Die Abgabe einer Änderungsmitteilung im Rechtsstreit ist auch nicht unmöglich, wenn der an seiner Behauptung, der Versicherungsnehmer sei von Anfang an nicht berufsunfähig gewesen, festhalten will, weil er auch hilfsweise eine Änderungsmitteilung an den Versicherungsnehmer richten kann.


Konkrete Verweisung in der BUV, leidensbedingter Berufswechsel und Wiederaufleben der Leistungspflicht bei Ende der Verweisungstätigkeit

BGH, Urt. v. 14.12.2016 - IV ZR 527/15, r+s 2017, 320 = zfs 2017,164 = jurisPR-VersR 2/2017 Anm. 3 Neuhaus = VersR 2017, 216 = MDR 2017, 151 = BeckRS 2016, 109928

  • Hat der Versicherte ausschließlich leidensbedingt den Beruf gewechselt und ändert dann nochmals die berufliche Tätigkeit, auf die der Versicherer ihn verweisen will, bleibt die Tätigkeit in gesunden Tagen der Maßstab für die Prüfung der Berufsunfähigkeit und nicht etwa die zuerst leidensbedingt geänderte Tätigkeit. Eine zeitliche Grenze, ab der leidensbedingt gewechselte Beruf zum Maßstab der Prüfung werden könnte, existiert nicht.
  • Eine wirksame Nachprüfungsmitteilung beendet die Leistungspflicht im konkreten Versicherungsfall und die Bindung an das abgegebene Anerkenntnis. Damit ist der gedehnte Versicherungsfall der Berufsunfähigkeit beendet.
  • Aus der Beseitigung der Selbstbindung des Versicherers im Wege des Nachprüfungsverfahrens folgt, dass die frühere Leistungspflicht des Versicherers mit der Beendigung einer konkreten Verweisungstätigkeit nicht wieder auflebt. Der Versicherte muss vielmehr - will er wiederum Leistungen erhalten - einen neuen Leistungsantrag stellen. Steht aber fest, dass der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen unverändert außerstande ist, der in gesunden Tagen ausgeübten Tätigkeit nachzugehen, begründet eine Beendigung der Vergleichstätigkeit ausnahmsweise erneut eine Leistungspflicht des Versicherers. Es ist nicht erforderlich, dass die Vergleichstätigkeit aus medizinischen Gründen endet.
  • Eine neu ausgeübte Tätigkeit als ärztlicher Praxisvertreter in einer Gemeinschaftspraxis hat nicht die gleiche soziale Wertschätzung wie der Beruf eines niedergelassenen Facharztes mit eigener Praxis.

Hinweis:
Der VN hatte zunächst als niedergelassener HNO-Facharzt mit eigener Praxis gearbeitet, dann wegen Arthrose im Schultergelenk OP’s und kleine Eingriffe an eine neu eingestellte Mitarbeiterin delegiert. Dann erkannte der VR an. Danach wurde die Praxis in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) integriert, zu dessen Leiter der VN wurde. Der VR stellte die Leistungen im Nachprüfungsverfahren mit konkreter Verweisung ein. Während des Rechtsstreits wurde die Tätigkeit im MVZ unstreitig aufgrund einer Aufhebungsvereinbarung beendet und der VN arbeitete gegen ein monatliches Honorar als Praxisvertreter in einer Gemeinschaftspraxis.



Keine Berücksichtigung von Arbeitserleichterungen und mehr Freizeit im Nachprüfungsverfahren in der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung

BGH, Urt. v. 7.12.2016 - IV ZR 434/15, r+s 2017, 87 = zfs 2017, 103 = NJW 2017, 731 = BeckRS 2016, 21187

  • Im Nachprüfungsverfahren können bei der Prüfung, ob die versicherte Person eine andere Tätigkeit ausübt, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, ein höherer Freizeitanteil und Arbeitserleichterungen nicht berücksichtigt werden.
  • Der Vorteil größerer Freizeit ist angesichts des Zwecks der Berufsunfähigkeitsversicherung, den Unterhalt des Versicherten und gegebenenfalls seiner Familie auch in Zeiten der Krankheit sicherzustellen, nicht zu berücksichtigen, da von der zusätzlich gewonnenen Freizeit der Unterhalt nicht bestritten werden kann.
  • Bei der konkreten Verweisung kommt es für den Einkommensvergleich nicht auf die erzielbaren, sondern auf die tatsächlich erzielten Einkünfte auch dann an, wenn die Einkommensminderung ausschließlich auf einer Minderung der Stundenzahl beruht. Ist dem Versicherer nur eine konkrete Verweisung möglich, kann er dem Versicherten auch dann kein fiktives Einkommen anrechnen, wenn dieser nur eine Teilzeitarbeit ausübt.
  • Will der Versicherungsnehmer geltend machen, die neu ausgeübte Tätigkeit entspreche nicht der bisherigen Lebensstellung, so obliegt es ihm, die konkreten Umstände darzulegen, aus denen sich die fehlende Vergleichbarkeit ergeben soll.



Nachprüfungsverfahren im Rechtsstreit

BGH, Beschl. v. 23.11.2016 - IV ZR 502/15, r+s 2017, 202 = zfs 2017, 105 = NJW-RR 2017, 225 = BeckRS 2016, 21382

Wird im Deckungsprozess des Versicherungsnehmers die Leistungspflicht des Berufsunfähigkeits-Versicherers festgestellt, steht diesem im selben Rechtsstreit der Beweis offen, dass und ab wann die bedingungsgemäßen Voraussetzungen für eine Leistungseinstellung eingetreten sind. Im Urteil ist dann über Beginn und Ende der Leistungspflicht zu entscheiden.



Nicht wahrgenommene Verweisungsmöglichkeit bei einem Auszubildenden; Verbot des Nachschiebens im Nachprüfungsverfahren

BGH, Urt. v. 30.3.2011 - IV ZR 269/08, r+s 2011, 259 = NJW 2011, 1736 = VersR 2011, 655 = MDR 2011, 660

Bereits während der Leistungsprüfung bestehende, aber nicht wahrgenommene Verweisungsmöglichkeiten verliert der Versicherer auch für die Zukunft und kann sie nicht im Nachprüfungsverfahren nachschieben.

Tritt Berufsunfähigkeit bereits während der Ausbildung ein und enthält der Versicherungsvertrag eine Möglichkeit zur abstrakten Verweisung, so führt die unterbliebene Prüfung des Versicherers, ob der VN geeignet und in der Lage ist, eine andere, gleichwertige oder höherwertige Ausbildung auszuüben, zum Verlust des Verweisungsrechts im Nachprüfungsverfahren. Dass es mehrere denkbare andere Ausbildungsmöglichkeiten gibt und sich ggf. erst im Nachprüfungsverfahren Erkenntnisse über die Eignung und Fähigkeiten des Versicherten für eine bestimmte Ausbildung  "heraus kristallisieren“, ist dafür ohne Belang.



Nachprüfungsverfahren – Darlegung fehlender Vergleichbarkeit der neuen Tätigkeit

BGH, Urt. v. 21.4.2010 - IV ZR 8/08, r+s 2010, 294 = VersR 2010, 1023 = NJW-RR 2010, 906

1. Zwar hat der Versicherer im Nachprüfungsverfahren den Wegfall der Berufsunfähigkeit zu beweisen, macht der VN aber geltend, dass die neu ausgeübte Tätigkeit seiner bisherigen Lebensstellung nicht entspricht, so hat er die konkreten Umstände darzulegen, aus denen sich die fehlende Vergleichbarkeit ergibt. Dazu hat er darzulegen, wie seine frühere Tätigkeit im Einzelnen ausgestaltet war, welche Fähigkeiten sie erforderte, wie die Arbeitsbedingungen waren, welche Stellung er im Betrieb innehatte und welche konkrete Entwicklungsmöglichkeiten sich ihm boten.

2. Die Verweisung auf einen Beruf ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil dieser kein Ausbildungsberuf ist.



Azubi und Nachprüfung

BGH, Urt. v. 24.2.2010 - IV ZR 119/09, Nr. 2/2010, S. 1 = r+s 2010, 247 m. Anm. Neuhaus = VersR 2010, 619 = NJW 2010, 1755

Wird ein Auszubildender gegen Berufsunfähigkeit versichert, ist der Berufsbegriff auf solche Tätigkeiten auszuweiten, die erst die Voraussetzungen für die Aufnahme einer bestimmten, auf Erwerb gerichteten Tätigkeit schaffen sollen. (Leitsatz des BGH)

Für die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit ist nicht zwischen der Ausbildungs- und der Ausübungsphase zu unterscheiden. Ist der Versicherte nach abgeschlossener Ausbildung den Anforderungen seines Berufes nicht gewachsen, kann der Versicherer deshalb nicht geltend machen, er übe jetzt einen - verglichen mit der Tätigkeit als Auszubildender - anderen Beruf aus, dem er zu keiner Zeit  in "gesunden Tagen" nachgegangen sei. (Leitsatz des BGH)



Berufsunfähigkeit – Wegfall während des Deckungsprozesses

BGH, Beschl. v. 20.1.2010 - IV ZR 111/07, r+s 2010, 251

Wird im Prozess des VN auf Leistung aus der BUZ-Vers. Berufsunfähigkeit festgestellt, so muss der Versicherer einen anschließenden Wegfall der Berufsunfähigkeit nicht im Wege des Nachprüfungsverfahrens nach § BUZ § 7 BUZ geltend machen, vielmehr kann er die Leistungseinstellung in diesem Prozess einbringen, sodass das Gericht über Beginn und Ende der Leistungspflicht zu entscheiden hat.




Fortwährende Leistung trotz Einstellungsmöglichkeit

BGH, Beschl. v. 17.9.2008 – IV ZR 125/05

Der Versicherer ist bei der zulässigen Überprüfung einer Verweisungstätigkeit nicht verpflichtet, zum frühest möglichen Zeitpunkt die Leistungen wegen neu erworbener beruflicher Fähigkeiten einzustellen.



Fortwährende Leistung trotz Einstellungsmöglichkeit

BGH, Beschl. v. 30.1.2008 – IV ZR 48/06, r+s 2008, 250 = VersR 2008, 521 = VK 2008, 62

Die Entscheidung des Versicherers, trotz nachträglich eingetretener positiver Veränderungen (Beispiel: Umschulung) die Leistungen (noch) nicht einzustellen, verschafft dem Versicherungsnehmer keine über das damalige Anerkenntnis hinausgehende Rechtsposition. Der dem Anerkenntnis zugrunde liegende Zustand bleibt deshalb die Vergleichsbasis für eine spätere Prüfung des Fortbestehens der Berufsunfähigkeit und die Entscheidung über die Einstellung der Leistungen.


Transparenz der AVB

BGH, Urt. v. 7.2.2007 - IV ZR 244/03, r+s 2007, 205 mit Anm. Neuhaus = VersR 2007, 633 = MDR 2007, 834 („Krabbenfischer-Entscheidung“).

Die bedingungsgemäßen Regelungen zum Leistungsanerkenntnis und zum Nachprüfungsverfahren können aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers schwer oder gar nicht mehr durchschaubar sein. 


Inhalt der Nachprüfungsentscheidung nach § 7 BUZ, VN muss Prozessrisiko abschätzen können

BGH, Urt. v. 2.11.2005 - IV ZR 15/05 (OLG Koblenz), r+s 2006, 205

Will der Versicherer seine Leistungen nach § 7 BUZ kürzen oder einstellen, so hat er diese Entscheidung aus Sinn und Zweck sowie Ausgestaltung dieser Bestimmung so zu begründen, dass der VersNehmer sein Prozessrisiko abschätzen kann. Eine Änderungsmitteilung ist deshalb nach ständiger Rspr. nur wirksam, wenn sie einen Vergleich des dem Anerkenntnis des Versicherers zu Grunde liegenden Gesundheitszustandes des Versicherten mit dem für das das Abänderungsverlangen maßgeblichen enthält und der Versicherer aufzeigt, auf welche Veränderungen er sein Verlangen im Einzelnen stützen will oder er im Einzelnen die Berechtigung darlegt, den Versicherten auf seine derzeit ausgeübte Tätigkeit verweisen zu können.



Änderungsmitteilung im Prozess

BGH, Urt. v. 3.11.1999 - IV ZR 155/98, r+s 2000, 213 = VersR 2000, 171

Eine Änderungsmitteilung i. S. d. § 7 Nr. 4 BB-BUZ kann auch in einem während des Rechtsstreits um den Fortbestand der Leistungspflicht übermittelten Schriftsatz des Versicherers zu sehen sein.


Voraussetzungen für Leistungseinstellung wegen freiwilligen Erwerbs neuer beruflicher Fähigkeiten durch den Versicherten

BGH, Urt. v. 3.11.1999 - IV ZR 155/98, r+s 2000, 213 = VersR 2000, 171

1. Der Begriff der Berufsunfähigkeit in §§ 2 und 7 BB-BUZ ist inhaltlich deckungsgleich; eine Differenzierung im Prüfungsmaßstab bei Eintritt von Berufsunfähigkeit einerseits und deren Fortbestand andererseits kommt deshalb - auch was die Berücksichtigung der Lage auf dem Arbeitsmarkt anlangt - nicht in Betracht.

2. Setzt der freiwillige Erwerb neuer beruflicher Fähigkeiten den Versicherten in den Stand, eine andere Tätigkeit i. S. d. § 2 Nr. 1 BB-BUZ auszuüben, darf der Versicherer von seinem Recht zur Leistungseinstellung gem. § 7 Nr. 4 BB-BUZ erst dann Gebrauch machen, wenn der Versicherte einen Arbeitsplatz in einem Vergleichsberuf erlangt hat oder sich um einen solchen nicht in zumutbarer Weise bemüht.



Nachvollziehbarkeit der Änderungsmitteilung

BGH, Urt. v. 3.11.1999 - IV ZR 155/98, r+s 2000, 213 = VersR 2000, 171

Nachvollziehbar und damit wirksam ist eine Änderungsmitteilung nach § 7 BUZ, in der der Versicherer die Leistungseinstellung mit einer dem VersNehmer möglichen vergleichbaren Tätigkeit begründet, nur dann, wenn der Versicherer die die andere Tätigkeit prägenden wesentlichen Merkmale aufzeigt, damit der VersNehmer die Vergleichbarkeit prüfen kann. Dieser Angaben bedarf es allerdings nicht, wenn der VersNehmer die andere Tätigkeit bereits ausübt und damit die sie prägenden Merkmale schon kennt.




Wirksame Mitteilung der Leistungseinstellung trotz fehlender Belehrung über "die Rechte nach § 6 BB-BUZ"

BGH, Urt. v. 22.9.1999 (IV ZR 201/98), r+s 2000, 35 = VersR 1999, 1530

Die Mitteilung über die Leistungseinstellung nach § 7 Nr. 4 BB-BUZ ist nicht deshalb unwirksam, weil der Anspruchsberechtigte darin nicht auf "seine Rechte aus § 6" hingewiesen worden ist. Die Klagefristsetzung (§ 6 BUZ) enthält kein Recht des VersNehmers, sondern nur eines des Versicherers; fehlt die Belehrung, dann beginnt lediglich die Klagefrist nicht zu laufen. 



Wirkung befristeten Anerkenntnisses für weitere Leistungspflicht

BGH, Entscheidung vom 19.11.1997 - IV ZR 6/97, NJW 1998, 760 = VersR 1998, 173

Ist der Versicherer im Zeitpunkt der Abgabe eines aufgrund zunächst nachgewiesener Berufsunfähigkeit gebotenen Anerkenntnisses der Ansicht, bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit sei bereits wieder entfallen, so kann er eine wirksame Ablehnung von Leistungen nur unter Beachtung der in seinen Bedingungen vorgesehenen Nachprüfungsregelung erklären (Fortführung von BGHZ 121, 284 = VersR 1993, 562).


"Neu erworbene" berufliche Fähigkeiten, Anforderungen an die eine Verweisung begründenden Umstände

BGH, Urt. v. 11.12.1996 - IV ZR 238/95, r+s 1997, 301 = NJW-RR 1997, 529 = ZfS 1997, 266 = VersR 1997, 436

Sollen "neu erworbene" berufliche Fähigkeiten den Wegfall der Leistungspflicht des Versicherers begründen, weil der Versicherte durch sie in den Stand gesetzt wird, eine andere Tätigkeit auszuüben, die seiner Lebensstellung entspricht, so müssen sie erworben sein, nicht erst erworben werden können. Das gilt gleichermaßen für die weitere Voraussetzung einer Verweisung auf eine andere Tätigkeit, daß diese Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung entspricht. Im Zeitpunkt der Leistungseinstellung müssen sämtliche Voraussetzungen der Verweisung auf eine andere Tätigkeit gegeben sein, nicht erst zu einem zukünftigen Zeitpunkt.



Beamtenklausel und Nachprüfungsverfahren

BGH v. 5.7.1995 - IV ZR 196/94, r+s 1996, 374 = VersR 1995, 1174

1. Enthalten die Bedingungen einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung eine unwiderlegbare Vermutung vollständiger Berufsunfähigkeit für den Fall, daß ein versicherter Beamter ausschließlich infolge seines Gesundheitszustands wegen Dienstunfähigkeit entlassen oder in den Ruhestand versetzt worden ist (sogenannte Beamtenklausel), hat das Bedeutung für die Auslegung einer Regelung, mit der sich der Versicherer nach einem Leistungsanerkenntnis die Nachprüfung der Dienstunfähigkeit vorbehält. *

* 2. Dem Versicherer ist es im Anwendungsbereich einer solchen Beamtenklausel verwehrt, allein deshalb, weil der entlassene Beamte Versorgungsleistungen nach dem BeamtVG nicht erhält, im Nachprüfungsverfahren seine (weitere) Leistungspflicht davon abhängig zu machen, daß beim Versicherten Berufsunfähigkeit nach Maßgabe der für alle Versicherten geltenden Voraussetzungen festgestellt wird. *



Beendigung einer anerkannten Leistungspflicht durch Nachprüfungsverfahren, Gutachten

BGH, Urt. v. 17.2.1993 - ZR 228/91, NJW-RR 1993, 725 = MDR 1993, 628 = VersR 1993, 470

Ist in einem Gutachten, auf das der Versicherer seine Nachprüfungsentscheidung stützt, nur zu dem gegenwärtigen Gesundheitszustand des Versicherten Stellung genommen worden, so ist die Mitteilung des Versicherers, auch wenn er das Gutachten mit übersendet, nur dann hinreichend nachvollziehbar, wenn der Versicherer in der Mitteilung aufzeigt, daß die Gegenüberstellung der Ergebnisse des Gutachtens mit den Feststellungen und Bewertungen, die der Versicherer seinem Leistungsanerkenntnis zugrunde gelegt hat, eine nach den Versicherungsbedingungen maßgebliche Besserung ergeben hat.



Anforderungen an die Wirksamkeit der Prüfungsmitteilung nach § 7 BB-BUZ, Gutachten

BGH, Urt. v. 17.2.1993 - IV ZR 162/91, NJW-RR 1993, 723 = VersR 1993, 559 

1. Sinn und Zweck sowie Ausgestaltung des in § 7 BB-BUZ vorgesehenen Nachprüfungsverfahrens ergeben, daß die Mitteilung des Versicherers nur wirksam ist, wenn in ihr nachvollziehbar begründet wird, warum die anerkannte Leistungspflicht wieder enden soll. *

* 2. Zu den Mindestvoraussetzungen dieser Nachvollziehbarkeit zählt es, daß der Versicherer dem VN unverkürzt ein Gutachten zugänglich macht, aus dem er seine Leistungsfreiheit herleiten will.


Selbstbindung des Versicherers nach Leistungsanerkenntnis

BGH, Entscheidung vom 17.2.1993 (IV ZR 206/91), r+s 1994, 72 = VersR 1993, 562

Voraussetzung einer wirksamen Mitteilung im Nachprüfungsverfahren gem. § 7 BB-BUZ ist deren Nachvollziehbarkeit für den VN.

Maßgebend im Nachprüfungsverfahren ist der Vergleich des Gesundheitszustands, wie ihn der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt hat, mit dem Gesundheitszustand des VN zu einem späteren Zeitpunkt. Nachvollziehbarkeit der Versichererentscheidung setzt daher in der Regel voraus, daß mit ihr diese Vergleichsbetrachtung und die aus ihr abgeleiteten Folgerungen aufgezeigt werden.


Berufsveränderungen nach Anerkennung der Berufsunfähigkeit

BGH, Urt. v. 17.2.1993 - IV ZR 264/91, NJW RR 1993, 721

1. In der Regel ist im Nachprüfungsverfahren der Vergleich des Gesundheitszustandes des Versicherten, wie ihn der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrunde gelegt hat, mit dem Gesundheitszustand des Versicherten zu einem späteren Zeitpunkt maßgebend. In diesen Fällen ist die Mitteilung des Versicherers nur nachvollziehbar, wenn er seine Vergleichsbetrachtung und die daraus gezogenen Folgerungen aufzeigt.

2. Auf eine so zu ermittelnde Besserung der Gesundheitsverhältnisse des Versicherten kommt es ausnahmsweise nicht an, wenn der Betrieb des Versicherten nach Abgabe des Leistungsanerkenntnisses aus Gründen, die nichts mit dem Gesundheitszustand des Versicherten zu tun haben, derart umgestellt werden muß, daß dem Versicherten damit auch bei unveränderten Gesundheitsverhältnissen die Möglichkeit einer Berufsunfähigkeitausschließenden, zumutbaren Mitarbeit eröffnet wird.



Befristung ersetzt nicht Nachprüfung

BGH, Urt. v. 16.12.1987 - IV a ZR 156/86, VersR 1988, 281 = NJW 1988, 1328 

Gesundheitsänderungen, mögen sie vom Versicherer erwartet werden oder nicht, kann nach einem Anerkenntnis von Berufsunfähigkeit gem. § 2 Nr. 1 bis 3 BB-BUZ nur auf dem vertraglich vorgesehenen Weg des Nachprüfungsverfahrens gem. §§ 7 und 6 BB-BUZ Rechnung getragen werden. Ein bedingungswidrig befristetes Leistungsanerkenntnis kann nicht die in § 7 Abs. 2 S. 2 BB-BUZ vorgesehene Mitteilung der Herabsetzung oder des Wegfalls der bisherigen Leistungen darstellen.



Beweislast

BGH, Urt. v. 27.5.1987 - a ZR 56/86, VersR 1987, 808 = NJW-RR 1987, 1168

Der VN hat nicht zum Nachuntersuchungszeitpunkt die Fortdauer der Berufsunfähigkeit nachzuweisen, vielmehr muß der Versicherer die Änderungen beweisen, aus denen er die Herabsetzung der Leistung oder die Leistungsfreiheit für die Zukunft herleiten will.


Kann Umschulung berücksichtigt werden?

BGH, Urt. v. 13.5.1987 - IV a ZR 8/86, r+s 1987, 268 = VersR 1987, 753

1. Wer Arbeitslosengeld und Arbeitslosenhilfe erhält und anschließend aus gesundheitlichen Gründen im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme (RVO) umgeschult wird, ist - noch - nicht berufsunfähig im bisherigen Beruf; eine während der Umschulung eintretende Berufsunfähigkeit ist nach § 2 Ziff. 1 und nicht nach § 2 Ziff. 4 BUZ zu beurteilen.

2. Der für diese Beurteilung maßgebende Beruf ergibt sich aus der zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles ausgeübten Berufstätigkeit.

3. § 4 BUZ enthält keine Obliegenheit des VersNehmers zum Erwerb eines neuen Berufes.

4. Im Nachprüfungsverfahren nach § 7 BUZ kann der Versicherer deshalb nicht auf einen neuen, nach Eintritt des Versicherungsfalles erworbenen Vergleichsberuf verweisen (anders jetzt § 13 BUZ - in der Fassung VerBAV 1986, 474 ff -).







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